临床实践中有效伤口清创的障碍有哪些？
清创对于伤口管理的重要性不言而喻，但临床实践中清创的有效性如何，是否有哪些障碍，本文所介绍的研究可以供同行参考，也可以在国内进行类似研究，其对于开展有效的伤口继续教育具有不错的指导意义；作为在线调查研究，简单易行，但结果具有很好的实践指导意义。
本文介绍了一项针对英国医务人员伤口清创知识和使用技术的在线调研结果。该调研采用目的采样，以期了解伤口诊疗医务人员对于清创所需知识和技术的掌握程度及临床实践现状。结果显示关于伤口清创的知识是不足的，时间受限、缺乏知识和技能是临床有效清创的障碍。
优化伤口床湿度为伤口愈合提供了最佳环境，湿性伤口床可以促进自溶性清创而达到清洁伤口的目的。通过湿性愈合环境来去除失活组织是外科和酶清创的有效替代（Ousey et al, 2016）。清创（Debridement）是指去除伤口床的失活组织，将慢性伤口的分子和细胞环境转变为急性状态，以促进愈合（Schultz et al, 2003）。清创可以降低伤口细菌负荷、控制炎症和异味，同时刺激肉芽形成而促进愈合（Sieggreen&Maklebust, 1997)。临床使用的清创方法很多，包括自溶性、酶、水外科、超声、生物、机械、单丝垫、锐器和外科等。清创前有效和准确的评估伤口患者是必需的，而使用TIME（T-组织，I-炎症／感染，M-湿度，E-上皮边缘）原则（Schultz 2003; Leaper, 2012）可以为医务人员提供一种结构化的方法，帮助我们准确评估临床需求。尽管清创常被当作一种伤口床准备的形式，但考虑伤口边缘和周围皮肤也非常重要，因此清创的定义不仅应该包含去除伤口床生物负荷，还应强调“解放伤口边缘和周围皮肤”（Strohal et al, 2013）。清创的决定和方法的选择应该以对患者最有效为前提，这一点非常重要，因而需要临床医务人员掌握相应的技术和知识，以便安全和有效的实施评估和治疗。
方法
采用目的采样，在线问卷（Survey monkey）发送给全英252名伤口诊疗医务人员，了解其伤口清创知识和在用的方法。研究获得了伦理委员会批准。共回收问卷77份（31%）。
结果
77份问卷完成了大部分项目的回答，少数被忽略。最后一题（关于最佳清创方法的观点）很多人未回答。
参与者基本情况
大部分参与者（45，58.4%）为7级护士，22名（28.6%）为8级护士。近3/4的参与者报告其为伤口护士或顾问护士（表2）。报告指责为“其他”的参与者中，6名表示伤口管理为其工作内容之一，因此伤口专科护理人员的比例为80%；7名参与者为足病医生。近2/3的参与者伤口诊疗经验超过10年（表3）。
关于清创术语的知识
参与者被问及“去腐”（Desloughing）和“清创”（Debridement）等术语时，所有人认为去除软的失活组织为清创，而61人（80.3%）认为其为去腐。7名（9.2%）参与者认为去除硬的坏死组织（Necrotic tissue）为清创，而66名（86.8%）认为这是去腐。17名（22.4%）参与者认为去除硬的失活组织（Devitalised tissue）为清创，而72名（94.7%）考虑其为去腐。
对TIME原则的了解
71名参与者（95.9%）报告了解TIME原则，其中52名提及在伤口管理中常规使用TIME（73.2%）。大部分参与者（>80%）使用TIME评估伤口床、作为管理难愈伤口的结构化和系统性的方法、判别伤口愈合的障碍（表5）。小部分选择其他原因，例如教学或培训为目的。
伤口治疗的经验
72名参与者（94.7%）急慢性伤口均治疗，4名只治疗慢性伤口。80%的参与者治疗下肢静脉溃疡、混合型溃疡、压力溃疡、外科伤口，少数参与者治疗糖尿病足溃疡和烧伤（表6）。其他伤口主要为真菌感染伤口和皮肤撕裂伤。
伤口清创的经验
大部分参与者（72，93.5%）报告其进行伤口清创，5名报告不参与清创的参与者中4名是因为缺乏经验或培训，一名因为没时间。无论是否执行清创，参与者都认为清创可以辅助伤口愈合，所有人表示如果有简单有效的清创方法，都会使用。
参与者使用的清创方法如下表（表7），最常用的为自溶性和蛆虫：
当被问及最青睐的清创方法时，很多人（17%）选择了不作答。最受欢迎的方法为外科清创（35.9%），接下来是自溶性（23.4%）、机械（17.2%）和蛆虫（17.2%），无人选择酶或湿到干作为其最喜欢的方法。
讨论
清创对于消减慢性伤口的失活组织和生物负荷至关重要（Schultz, 2003），可以有效去除伤口床死亡、感染或活力不佳组织和细胞、及异物（NICE，2001）。清创是一个总称术语，可以仅涉及单个临床动作或同时或序列使用多种具有协同效应的方法。
为了获得可接受的愈合率，必须对伤口进行有效的清洁和清创／去腐（Milne，2015）。本调研显示参与者对于“去腐”和“清创”是否为完全不同术语，没有共识。EWMA专家也对于是否应该将“去腐”单列为一个术语（以鼓励快速清除腐肉）存有争议（Cowan，2015）。
腐肉（Slough）和坏死组织（Necrosis）被认为是不同的物质（Percival&Suleman，2015），Milne（2015）认为临床医生的普遍观点是：去腐和清创的唯一区别是湿度，即腐肉是脱水的坏死组织，伤口中腐肉的存在表明坏死组织清除的进展。她认为两个术语的区别和困惑被夸大了。Percival和Suleman（2015）建议的清除腐肉的最佳策略应包括使用表面活性剂破坏腐肉的外膜、使用敷料快速清除腐肉、考虑使用抗菌剂、和采取阻止腐肉复发的治疗方法或在敷料更换时采用维持治疗以阻止其累积。
在2015年EWMA会议上，White指出坏死组织通常紧附于伤口床，而腐肉却不是。这引申出另一个问题：清创和去腐是否有区别？关于这两个术语间是否存有区别仍然存有争议，没有共识。然而，不管是坏死组织，还是腐肉，均与伤口的慢性化有关，必须被清除以刺激愈合（Shultz，2003）。
有趣的是尽管71个参与者了解TIME，但只有52人报告在使用TIME来评估伤口床。但我们不清楚他们如何进行评估，这一点需要进一步调查。绝大部分参与者都同意清创对于愈合的促进作用，但时间受限、缺乏知识和必要的技能可能会妨碍他们进行有效的清创。
结论
本研究对英国境内参与伤口诊疗的医务人员具备的清创知识和技能进行了调查，显然清创准备伤口床的重要性得到了普遍认可，TIME原则也被大多数人了解和使用。但参与者对于清创和去腐等术语的了解有限。继续教育和技能培训对于帮助医务人员进行安全有效的清创是必须的。关于临床人员对清创的知识和技能的掌握程度，需要进一步的研究。